Beitragserhöhung in der privaten Krankenversicherung: wann die Anpassung nicht wirksam wird

Eine Beitragsanpassung in der privaten Krankenversicherung wird nach § 203 Abs. 5 VVG erst wirksam, wenn dem Versicherungsnehmer die Neufestsetzung und die hierfür maßgeblichen Gründe mitgeteilt worden sind. Der Bundesgerichtshof behandelt diese Begründung nicht als Formalie, sondern als Voraussetzung der Wirksamkeit: Genügt sie den Anforderungen nicht, wird die Frist nicht in Lauf gesetzt und die Erhöhung tritt zunächst nicht in Kraft. Nichtig ist sie deshalb nicht — der Versicherer kann die Begründung nachholen, allerdings ohne rückwirkende Heilung. Welche Stelle für eine Beschwerde über eine Beitragsanpassung in Betracht kommt, ordnet der Wegweiser in fünf Fragen ein.

Woran eine Beitragsanpassung überhaupt hängt

Der Versicherer darf die Prämie nicht frei neu festsetzen. Das Gesetz knüpft die Anpassung an eine Veränderung der Kalkulationsgrundlagen und an die Zustimmung eines unabhängigen Treuhänders.

§ 203 Abs. 2 Satz 1 VVG: „Ist bei einer Krankenversicherung das ordentliche Kündigungsrecht des Versicherers gesetzlich oder vertraglich ausgeschlossen, ist der Versicherer bei einer nicht nur als vorübergehend anzusehenden Veränderung einer für die Prämienkalkulation maßgeblichen Rechnungsgrundlage berechtigt, die Prämie entsprechend den berichtigten Rechnungsgrundlagen auch für bestehende Versicherungsverhältnisse neu festzusetzen, sofern ein unabhängiger Treuhänder die technischen Berechnungsgrundlagen überprüft und der Prämienanpassung zugestimmt hat.“

Welche Größen gemeint sind, bestimmt das Gesetz selbst und abschließend.

§ 203 Abs. 2 Satz 3 VVG: „Maßgebliche Rechnungsgrundlagen im Sinn der Sätze 1 und 2 sind die Versicherungsleistungen und die Sterbewahrscheinlichkeiten.“

Daneben steht eine zweite, davon zu trennende Ebene: Ob die Anpassung dem Versicherungsnehmer gegenüber wirksam wird, richtet sich nach § 203 Abs. 5 VVG. Beide Ebenen werden in der Praxis häufig vermengt — sie haben unterschiedliche Voraussetzungen und unterschiedliche Rechtsfolgen.

Was muss in der Begründung einer Beitragsanpassung stehen?

§ 203 Abs. 5 VVG: „Die Neufestsetzung der Prämie und die Änderungen nach den Absätzen 2 und 3 werden zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf die Mitteilung der Neufestsetzung oder der Änderungen und der hierfür maßgeblichen Gründe an den Versicherungsnehmer folgt.“

Mit den Urteilen vom 16. Dezember 2020 – IV ZR 294/19 (BGHZ 228, 56) und IV ZR 314/19 hat der Bundesgerichtshof den Inhalt dieser Mitteilung bestimmt. Anzugeben ist, welche Rechnungsgrundlage sich nicht nur vorübergehend so verändert hat, dass der Schwellenwert überschritten wurde — die Versicherungsleistungen, die Sterbewahrscheinlichkeiten oder beide.

Ebenso deutlich ist, was nicht verlangt wird: nicht die Höhe der Veränderung, nicht der Schwellenwert selbst und auch nicht weitere preisbeeinflussende Faktoren wie der Rechnungszins. Der Zweck der Mitteilung ist nach dieser Rechtsprechung keine Plausibilitätskontrolle der Kalkulation, sondern der Nachweis, dass weder das Verhalten des Versicherungsnehmers noch eine freie Entscheidung des Versicherers Anlass der Anpassung war.

Nicht ausreichend ist eine Mitteilung, die lediglich den Gesetzeswortlaut wiederholt. Die Gründe müssen sich konkret auf die betreffende Anpassung beziehen. Ob eine einzelne Mitteilung diesen Anforderungen genügt, entscheidet das Tatgericht im Einzelfall — eine allgemeingültige Musterprüfung gibt es nicht.

Nicht nichtig, sondern noch nicht wirksam

Die Rechtsfolge einer unzureichenden Begründung wird oft überzeichnet. Der Bundesgerichtshof hat sie eng gefasst: Die Anpassung ist nicht nichtig, sie wird nur noch nicht wirksam, weil die Frist des § 203 Abs. 5 VVG nicht in Lauf gesetzt wurde.

Daraus folgt zweierlei. Erstens kann der Versicherer die Begründung nachholen, auch noch im Prozess. Zweitens setzt die nachgeholte Begründung die Frist erst ab ihrem Zugang in Lauf — eine rückwirkende Heilung tritt nicht ein. Der Zeitraum bis zum Zugang der ordnungsgemäßen Begründung bleibt davon unberührt.

Eine weitere Klarstellung betrifft die Prüfungsreihenfolge: Nach BGH, Urteil vom 22.06.2022 – IV ZR 253/20 muss der klagende Versicherungsnehmer nicht darlegen, dass die Erhöhung auch materiell unwirksam war. Die formelle Prüfung steht für sich.

Betrifft die Anpassung einen Beitragsentlastungstarif und fehlt eine wirksame vertragliche Anpassungsklausel, richten sich die Begründungsanforderungen allein nach § 203 Abs. 5 in Verbindung mit Abs. 2 VVG (BGH, Urteil vom 17.01.2024 – IV ZR 51/22).

Wie weit zurück können überzahlte Beiträge gefordert werden?

Wurde eine Erhöhung nicht wirksam, ist der darauf entfallende Teil der gezahlten Beiträge ohne Rechtsgrund geleistet. Die Rückforderung läuft über § 812 Abs. 1 Satz 1 Alt. 1 BGB.

Die zeitliche Schranke ist die Verjährung — und sie fällt strenger aus, als viele annehmen. Nach BGH, Urteil vom 17.11.2021 – IV ZR 113/20 erlangt der Versicherungsnehmer die nach § 199 Abs. 1 Nr. 2 BGB erforderliche Kenntnis bereits mit Zugang der formal unzureichenden Änderungsmitteilung. Der Verjährungsbeginn ist gerade nicht bis zu dem Zeitpunkt hinausgeschoben, in dem die Rechtsfrage höchstrichterlich geklärt wurde.

Praktisch heißt das: Die Frist läuft, seit die Mitteilung im Briefkasten lag, nicht erst seit einer Gerichtsentscheidung darüber. Wie die Fristen im Versicherungsrecht im Einzelnen anlaufen und wodurch sie gehemmt werden, ist unter Verjährung im Versicherungsrecht dargestellt.

Welche Einwände trägt die Rechtsprechung nicht mehr?

Zwei früher häufig vorgetragene Angriffe sind höchstrichterlich eingegrenzt worden.

Die Unabhängigkeit des Treuhänders, der der Anpassung zugestimmt hat, ist nach BGH, Urteil vom 19.12.2018 – IV ZR 255/17 (BGHZ 220, 297) im Rechtsstreit über eine Prämienanpassung von den Zivilgerichten nicht gesondert zu überprüfen. Unberührt bleibt, dass die Anpassung selbst im Individualprozess in tatsächlicher und rechtlicher Hinsicht umfassend überprüfbar ist.

Bei der Limitierung nach § 155 Abs. 2 VAG gilt nach BGH, Urteil vom 20.03.2024 – IV ZR 68/22 (BGHZ 240, 95): Eine gesetzeskonforme Neukalkulation bleibt wirksam, unabhängig davon, ob die anschließende Limitierung korrekt erfolgt ist. Wer sie angreift, muss darlegen, dass die Limitierungsentscheidung § 155 Abs. 2 VAG verletzt und ihn individuell benachteiligt.

Fortgeschrieben hat der Bundesgerichtshof die Linie mit Urteil vom 22.04.2026 – IV ZR 70/25: Die nicht nur vorübergehende Veränderung der Rechnungsgrundlage ist materielle Voraussetzung, gehört aber nicht zu den Mindestanforderungen der Begründung. Die Darlegungs- und Beweislast für die Voraussetzungen des § 155 Abs. 1 VAG trägt der Versicherer; der Versicherungsnehmer darf dessen Vortrag nach § 138 Abs. 4 ZPO mit Nichtwissen bestreiten. Eine vorherige Auskunft der BaFin ist für die gerichtliche Prüfung nicht erforderlich.

Welche Schlichtungsstelle nimmt eine solche Beschwerde an?

Bei der Wahl des Weges steht am Anfang keine Wertfrage, sondern eine Zuständigkeitsweiche. Der Versicherungsombudsmann e. V. ist für Beschwerden aus einem Kranken- oder Pflegeversicherungsvertrag nach § 2 Abs. 4 lit. b seiner Verfahrensordnung nicht zuständig.

Zuständig ist der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung (pkv-ombudsmann.de). Der wirtschaftlich entscheidende Unterschied liegt im Ergebnis: Dort ergehen Schlichtungsvorschläge, die in keiner Höhe bindend sind. Die einseitige Bindung des Versicherers, die beim Versicherungsombudsmann bis zu einem Beschwerdewert von 10.000 Euro besteht, gibt es hier nicht — die Unterschiede der beiden Verfahren sind unter Wertgrenzen und Bindungswirkung gegenübergestellt.

Ein Anspruch auf Rückzahlung kommt in Betracht, wenn die Anpassung mangels ordnungsgemäßer Begründung nicht wirksam wurde und der Rückforderungsanspruch nicht verjährt ist. Beides hängt am Wortlaut der eigenen Anpassungsschreiben und an deren Zugangsdaten. Die Beurteilung solcher Unterlagen ist Aufgabe einer im Versicherungsrecht tätigen Rechtsanwaltskanzlei aus Ihrer Region.

Redaktion: Fuchsbau Software. Die anwaltliche Prüfung übernimmt die genannte Kanzlei.