Ombudsmann oder Klage: bis zu welchem Betrag die Entscheidung bindet

Die Verfahrensordnung des Versicherungsombudsmann e. V. kennt drei Wertstufen: Bis zu einem Beschwerdewert von 10.000 Euro ergeht eine Entscheidung, die den Versicherer bindet; von mehr als 10.000 bis 100.000 Euro ergeht nur eine für beide Seiten unverbindliche Empfehlung; oberhalb von 100.000 Euro wird das Verfahren gar nicht erst durchgeführt. Der Beschwerdeführer selbst ist in keiner Stufe gebunden — ihm steht der Weg zu den ordentlichen Gerichten immer offen. Welche Stelle für welchen Vertrag zuständig ist und welche Stufe in Betracht kommt, ordnet der Wegweiser in fünf Fragen ein.

Bis zu welchem Beschwerdewert entscheidet der Ombudsmann verbindlich?

Maßgeblich ist die Verfahrensordnung des Versicherungsombudsmann e. V. (VomVO) in der Fassung vom 23. November 2016. Sie staffelt das Ergebnis nach dem Wert der Beschwerde.

§ 10 Abs. 3 Satz 2 VomVO: „Bei einem Beschwerdewert von bis zu 10.000 Euro erlässt er eine Entscheidung und bei einem Beschwerdewert von mehr als 10.000 Euro bis zu 100.000 Euro eine Empfehlung.“

Oberhalb der zweiten Grenze endet die Zuständigkeit ganz. Nach § 2 Abs. 4 lit. a VomVO lehnt der Ombudsmann die Durchführung des Verfahrens ab „bei Beschwerden, deren Wert 100.000 Euro überschreitet; für die Wertermittlung sind die Grundsätze der Zivilprozessordnung (ZPO) zum Streitwert heranzuziehen, bei einer offengelegten Teilbeschwerde ist der erkennbare Gesamtwert zu berücksichtigen“.

Der Nachsatz ist wichtiger, als er wirkt: Eine offengelegte Teilbeschwerde rettet die Zuständigkeit nicht. Wer aus einem Streit von deutlich über 100.000 Euro nur einen Teilbetrag geltend macht und das offenlegt, muss sich den erkennbaren Gesamtwert entgegenhalten lassen. Auch die Wertermittlung folgt nicht dem Gefühl, sondern den Streitwertgrundsätzen der Zivilprozessordnung.

Wer ist an das Ergebnis des Verfahrens gebunden?

Die Bindung ist einseitig ausgestaltet — das ist der eigentliche Kern des Verfahrens.

§ 11 VomVO: „(1) Die Entscheidung zu Lasten des Beschwerdegegners ist für diesen bindend. Die Empfehlung ist für beide Verfahrensbeteiligten nicht bindend. (2) Dem Beschwerdeführer steht immer der Weg zu den ordentlichen Gerichten offen. Dem Beschwerdegegner steht der Weg zu den ordentlichen Gerichten nur in dem Fall des Absatz 1 Satz 2 offen.“

Für den Verbraucher folgt daraus, dass er durch das Verfahren keine Rechte verliert: Der Gang zum Gericht bleibt unverändert möglich. Voraussetzung der Bindung auf der Gegenseite ist, dass der Versicherer Mitglied des Vereins ist (§ 1 VomVO); die beteiligten Unternehmen unterwerfen sich den Entscheidungen bis zu einem Beschwerdewert von 10.000 Euro.

Oberhalb dieser Schwelle ändert sich der Charakter des Verfahrens: Eine Empfehlung bindet niemanden und ersetzt keinen vollstreckbaren Titel. Wo es um Leistungsablehnungen mit hohem Wert geht, etwa bei abgelehnten Berufsunfähigkeitsleistungen, ist diese Unterscheidung der zentrale Punkt bei der Wahl des Weges.

Muss der Versicherer den Anspruch erst abgelehnt haben?

Hier liegt ein verbreiteter Irrtum: Vielfach wird angenommen, das Verfahren setze ein Ablehnungsschreiben voraus. Die Verfahrensordnung verlangt das nicht.

§ 2 Abs. 3 VomVO: „Der Ombudsmann lehnt die Durchführung des Verfahrens ab, wenn der Beschwerdeführer den Anspruch noch nicht beim Beschwerdegegner geltend gemacht hat. Nach Geltendmachung kann der Beschwerdegegner die Aussetzung des Verfahrens beantragen, wenn seitdem noch nicht mehr als sechs Wochen vergangen sind und er den Anspruch zwischenzeitlich weder anerkannt noch abgelehnt hat.“

Erforderlich ist also nur, dass der Anspruch beim Versicherer geltend gemacht wurde. Bleibt eine Antwort aus, steht das dem Verfahren nicht entgegen. Der Versicherer kann in den ersten sechs Wochen lediglich eine Aussetzung beantragen — und auch das nur, solange er weder anerkannt noch abgelehnt hat.

Eine Frist für die Einlegung der Beschwerde gibt es nicht. Die zeitliche Schranke ist allein die Verjährung: Nach § 2 Abs. 4 lit. e VomVO lehnt der Ombudsmann ab, wenn der Anspruch bei Antragstellung bereits verjährt war und der Beschwerdegegner sich auf die Verjährung beruft. Wie die Fristen dabei laufen, ist unter Verjährung im Versicherungsrecht dargestellt.

Was das Verfahren mit der Verjährung macht

Ein Schlichtungsverfahren kostet im Regelfall keine Frist. Die Verfahrensordnung ordnet die Hemmung ausdrücklich an.

§ 12 Abs. 1 VomVO: „Während der Dauer des gesamten Verfahrens gilt gegenüber dem Beschwerdegegner die Verjährung für streitbefangene Ansprüche des Beschwerdeführers als gehemmt. Eröffnet der Ombudsmann das Verfahren, nachdem der Beschwerdeführer das Erfordernis nach § 2 Absatz 3 Satz 1 unverzüglich nachgeholt hat, gilt die Verjährung ab dem Zeitpunkt der ersten Beschwerdeeinlegung als gehemmt. Gesetzliche Verjährungsregelungen bleiben unberührt.“

Bemerkenswert ist der zweite Satz: Wurde die Geltendmachung beim Versicherer zunächst versäumt und unverzüglich nachgeholt, wirkt die Hemmung auf den Zeitpunkt der ersten Beschwerdeeinlegung zurück. Ein formaler Fehler beim Einstieg führt also nicht ohne Weiteres zum Fristverlust.

Auch die Dauer ist begrenzt: Die Stellungnahmefrist beträgt drei Wochen, verlängerbar um bis zu einen Monat (§ 7 Abs. 1 VomVO); abzuschließen ist das Verfahren binnen 90 Tagen ab vollständiger Beschwerdeakte (§ 7 Abs. 6 VomVO).

Kostenfrei — aber nicht erstattungsfähig

Für den Beschwerdeführer entstehen keine Verfahrenskosten. Eigene Auslagen trägt jedoch jede Seite selbst.

§ 14 VomVO: „(1) Das Verfahren ist für den Beschwerdeführer kostenfrei. (2) Die Beteiligten des Verfahrens haben ihre eigenen Kosten selbst zu tragen. Diese können nicht zum Gegenstand des Verfahrens gemacht werden.“

Die praktische Folge wird häufig übersehen: Eigene Anwaltskosten sind im Verfahren nicht erstattungsfähig, auch nicht bei vollem Erfolg. Sie können nach dem Wortlaut nicht einmal zum Gegenstand des Verfahrens gemacht werden. Vor Gericht gilt für die Kostentragung anderes — daran unterscheiden sich die Wege wirtschaftlich.

Eine Vertretung ist zulässig, aber nicht erforderlich (§ 4 VomVO). Ob eine Vertretung sinnvoll ist, hängt vom Umfang der Unterlagen, von der Wertstufe und davon ab, ob eine Rechtsschutzversicherung besteht.

Welche Stelle ist für Kranken- und Pflegeversicherung zuständig?

Die härteste Weiche des Verfahrens ist keine Wertgrenze, sondern eine Sparte.

§ 2 Abs. 4 lit. b VomVO: Der Ombudsmann lehnt die Durchführung des Verfahrens ab „bei Beschwerden, die Ansprüche aus einem Kranken- oder Pflegeversicherungsvertrag zum Gegenstand haben“.

Zuständig ist dort der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung, eingerichtet vom Verband der Privaten Krankenversicherung e. V. mit Sitz in Berlin. Sein Regelwerk ist ein Statut in der Fassung 2022 — die oben dargestellten Vorschriften gelten dort nicht.

Die Unterschiede sind erheblich. Es gibt keine Wertobergrenze, wohl aber eine Bagatellgrenze: Nach § 5 Abs. 1 lit. g Statut wird abgelehnt, wenn der Gegenstand der Streitigkeit eine Bagatellsache mit einem Streitwert bis zu 50 Euro darstellt. Der Antrag ist in Textform zu stellen (§ 6 Abs. 1 Statut), die Aussetzungsfrist beträgt zwei Monate (§ 5 Abs. 4 Statut). Zur Verjährung verweist § 7 Statut auf § 204 BGB. Auch dort ist das Verfahren für die Parteien kostenlos, während eigene Kosten selbst zu tragen sind (§ 6 Abs. 4 Statut).

Der entscheidende Unterschied betrifft das Ergebnis: Der Ombudsmann unterbreitet Schlichtungsvorschläge (§ 10 Abs. 3 Statut), die in keiner Höhe bindend sind. Eine der Zehntausend-Euro-Stufe entsprechende Bindungswirkung existiert dort nicht. Für Streitigkeiten über Beitragserhöhungen in der privaten Krankenversicherung ist das der maßgebliche Ausgangspunkt bei der Wahl des Weges.

Redaktion: Fuchsbau Software. Die anwaltliche Prüfung übernimmt die genannte Kanzlei.