Der Versicherungsombudsmann ist kostenlos und in vielen Fällen der richtige erste Schritt. In fünf Fragen sehen Sie, ob er für Ihren Fall genügt — oder wo er an Grenzen stößt.
Wenn Sie wissen möchten, welcher Weg in Ihrem Fall der schnellere ist, schildern Sie uns Ihren Fall — eine Kanzlei für Versicherungsrecht meldet sich unverbindlich.
Drei Wege, die oft verwechselt werden. Der wichtigste Unterschied steht in der letzten Zeile: Nur einer davon verschafft Ihnen im Zweifel vollstreckbar Ihr Geld.
Kostenlose Schlichtung. Bis 10.000 € bindend für den Versicherer, darüber nur Empfehlung. Schriftliches Verfahren ohne Zeugen und Gegengutachten.
Aufsichtsbehörde. Prüft, ob sich das Unternehmen aufsichtsrechtlich korrekt verhält. Verschafft Ihnen persönlich keinen Zahlungsanspruch.
Beweisaufnahme, Zeugen, Gegengutachten, am Ende ein vollstreckbares Urteil. Die Erstberatung ist für Verbraucher auf 190 € netto begrenzt (§ 34 Abs. 1 Satz 3 RVG); eine Rechtsschutzversicherung kann übernehmen — die Kanzlei klärt das vorab mit einer Deckungsanfrage.
| Ombudsmann | BaFin | Anwalt | |
|---|---|---|---|
| Kosten für Sie | kostenlos — eigene Anwaltskosten tragen Sie aber selbst, auch bei Erfolg (§ 14 Abs. 2 VomVO) | kostenlos | Erstberatung für Verbraucher höchstens 190 € netto (§ 34 Abs. 1 Satz 3 RVG); darüber je nach Fall. Eine Rechtsschutzversicherung kann übernehmen — die Kanzlei klärt das vorab mit einer Deckungsanfrage |
| Bindend für den Versicherer | bis 10.000 € ja | nein | Urteil ja |
| Verschafft Ihnen Geld | ja, bei Erfolg | nein | ja, bei Erfolg |
| Beweisaufnahme, Zeugen | nein | nein | ja |
| Gegengutachten | nein | nein | ja |
| Dauer | in der Regel 90 Tage ab vollständiger Akte (§ 7 Abs. 6 VomVO) | Monate | je nach Instanz |
| Wenn der Versicherer nicht folgt | nur Empfehlung | Aufsichtsmaßnahme, kein Anspruch für Sie | Vollstreckung |
Die BaFin verschafft Ihnen kein Geld.
Sie beaufsichtigt Versicherungsunternehmen und kann aufsichtsrechtlich einschreiten. Einen Zahlungsanspruch für Sie persönlich setzt sie nicht durch. Wer auf eine BaFin-Beschwerde wartet, verliert unter Umständen Zeit, die für die Verjährung zählt.
Sparte, Betrag, Ablehnung, Gutachtenfrage, Zeitablauf. Sie sehen sofort, welche Verfahrensregeln für Ihre Konstellation gelten.
Kurzer Fragebogen: Sparte, Ablehnungsdatum, laufendes Verfahren, Rechtsschutz. Dauert zwei Minuten.
Eine Kanzlei für Versicherungsrecht meldet sich unverbindlich — und sagt Ihnen auch, wenn der Ombudsmann für Sie ausreicht.
Er ist eine anerkannte Verbraucherschlichtungsstelle für Streitigkeiten zwischen Versicherten und Versicherungsunternehmen. Das Verfahren ist schriftlich: Beide Seiten reichen ihre Unterlagen ein, der Ombudsmann entscheidet auf dieser Grundlage. Er würdigt Urkunden, erhebt aber keine anderen Beweise — keine Zeugen, keine Gutachten (§ 6 Abs. 3 VomVO).
Bis zu einem Beschwerdewert von 10.000 € kann der Ombudsmann eine für das Versicherungsunternehmen bindende Entscheidung treffen. Darüber spricht er nur eine Empfehlung aus, der das Unternehmen folgen kann, aber nicht muss. Oberhalb von 100.000 € wird das Verfahren nicht eröffnet. Für Sie als Beschwerdeführer ist die Entscheidung nie bindend — der Rechtsweg bleibt offen. Voraussetzung ist allerdings, dass Ihr Versicherer Mitgliedsunternehmen des Versicherungsombudsmann e. V. ist (§ 1 VomVO).
Nein. Das Ombudsmannverfahren ist für Verbraucherinnen und Verbraucher kostenlos. Eigene Kosten, etwa für einen Anwalt, den Sie hinzuziehen, tragen Sie selbst.
Ja. Das Schlichtungsverfahren schneidet Ihnen den Rechtsweg nicht ab. Während des Verfahrens gilt die Verjährung der streitbefangenen Ansprüche als gehemmt (§ 12 Abs. 1 VomVO, § 204 Abs. 1 Nr. 4 BGB); die Hemmung endet sechs Monate nach dem Ende des Verfahrens (§ 204 Abs. 2 BGB). Das gilt nicht mehr, wenn der Anspruch bei Antragstellung bereits verjährt war und der Versicherer sich darauf beruft — dann wird das Verfahren gar nicht erst durchgeführt (§ 2 Abs. 4 lit. e Nr. 1 VomVO).
Die BaFin ist Aufsichtsbehörde, keine Schlichtungsstelle und kein Gericht. Sie prüft, ob sich ein Unternehmen aufsichtsrechtlich korrekt verhält, und kann Maßnahmen ergreifen. Einen Zahlungsanspruch für Sie persönlich setzt sie nicht durch.
Nein. Für die private Kranken- und Pflegeversicherung ist der Versicherungsombudsmann e. V. nicht zuständig. Dafür gibt es eine eigene Stelle, den Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung. Auch dieses Verfahren ist für Sie kostenlos.
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Der Wegweiser oben gibt die Verfahrensordnung wieder — er bewertet keinen Fall. Welcher Weg in Betracht kommt, entscheidet sich an vier Größen: an der Sparte, am Wert, am Streitgegenstand und an der Zeit. Die folgenden Abschnitte ordnen sie ein und benennen, wo das schriftliche Schlichtungsverfahren an seine Grenzen stößt.
Das Verfahren ist schriftlich: Beide Seiten reichen ihre Unterlagen ein, entschieden wird auf dieser Grundlage. Der Ombudsmann würdigt Urkunden, erhebt aber keine anderen Beweise — keine Zeugen, keine Gutachten (§ 6 Abs. 3 VomVO). Für einen Streit, der an Vertragsunterlagen, Standmitteilungen oder Ablehnungsschreiben hängt, ist das Verfahren deshalb gut geeignet. Sind dagegen komplexe Tatsachenfeststellungen mit Beweisaufnahme nötig — etwa bei einer streitigen medizinischen Beurteilung —, kann er die Durchführung ablehnen (§ 9 Abs. 1 lit. b VomVO).
Was es dafür bietet, ist eine einseitige Bindung zulasten des Versicherers.
§ 11 der Verfahrensordnung des Versicherungsombudsmann e. V. (VomVO, Stand 23.11.2016): „(1) Die Entscheidung zu Lasten des Beschwerdegegners ist für diesen bindend. Die Empfehlung ist für beide Verfahrensbeteiligten nicht bindend. (2) Dem Beschwerdeführer steht immer der Weg zu den ordentlichen Gerichten offen. Dem Beschwerdegegner steht der Weg zu den ordentlichen Gerichten nur in dem Fall des Absatz 1 Satz 2 offen.“Der Beschwerdeführer verliert durch den Versuch also keine Rechte; bei einer bindenden Entscheidung ist umgekehrt dem Versicherer der Rechtsweg verschlossen. Kommt es zu einer Bescheidung, entscheidet der Beschwerdewert darüber, ob eine bindende Entscheidung oder nur eine Empfehlung ergeht — die drei Stufen und ihre Fundstellen stehen unter Bis zu welchem Betrag die Entscheidung bindet. Das Verfahren kann aber auch anders enden, etwa mit einem Schlichtungsvorschlag oder damit, dass der Versicherer die Sache als Musterfall unbeschieden lässt; dann muss er dem Beschwerdeführer die erstinstanzlichen Gerichts- und Anwaltskosten erstatten, auch wenn er vor Gericht gewinnt (§ 9 Abs. 3 VomVO).
Vorausgesetzt ist immer, dass Ihr Versicherer Mitgliedsunternehmen des Versicherungsombudsmann e. V. ist (§ 1 VomVO). Bei einem Nichtmitglied ist das Verfahren von vornherein nicht eröffnet; die Mitgliederliste steht auf versicherungsombudsmann.de. Und: Eigene Anwaltskosten trägt der Beschwerdeführer im Schlichtungsverfahren selbst, auch bei vollem Erfolg (§ 14 Abs. 2 VomVO).
Eine der häufigsten Fehlannahmen im Versicherungsrecht ist die einer kurzen Frist nach der Ablehnung. Die gibt es nicht mehr: § 12 Abs. 3 VVG a. F. sah eine sechsmonatige Klagefrist vor und wurde durch die VVG-Reform zum 1. Januar 2008 ersatzlos gestrichen. Zeitdruck entsteht seither allein aus der Verjährung: drei Jahre nach § 195 BGB, gerechnet vom Schluss des Jahres an, in dem der Anspruch entstanden ist und Sie von den maßgeblichen Umständen Kenntnis hatten oder ohne grobe Fahrlässigkeit hätten haben müssen (§ 199 Abs. 1 BGB).
§ 15 VVG: „Ist ein Anspruch aus dem Versicherungsvertrag beim Versicherer angemeldet worden, ist die Verjährung bis zu dem Zeitpunkt gehemmt, zu dem die Entscheidung des Versicherers dem Anspruchsteller in Textform zugeht.“Auch das Schlichtungsverfahren hemmt: Nach § 12 Abs. 1 VomVO gilt die Verjährung für die streitbefangenen Ansprüche während der Verfahrensdauer als gehemmt (§ 204 Abs. 1 Nr. 4 BGB); die Hemmung endet sechs Monate nach dem Ende des Verfahrens (§ 204 Abs. 2 BGB). Das gilt allerdings nicht mehr, wenn der Anspruch bei Antragstellung bereits verjährt war und der Versicherer sich darauf beruft — dann wird das Verfahren gar nicht erst durchgeführt (§ 2 Abs. 4 lit. e Nr. 1 VomVO). Wer die Frist schon versäumt hat, wird durch die Anrufung also nicht gerettet. Wie die Fristen im Einzelnen laufen, ist unter Verjährung im Versicherungsrecht dargestellt.
Wird in der privaten Krankenversicherung der Beitrag erhöht, geht es nicht um eine Leistung, sondern um die Wirksamkeit einer einseitigen Vertragsänderung. Das Gesetz knüpft sie an eine Mitteilung — und zwar nicht als Formalie, sondern als Wirksamkeitsvoraussetzung.
§ 203 Abs. 5 VVG: „Die Neufestsetzung der Prämie und die Änderungen nach den Absätzen 2 und 3 werden zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf die Mitteilung der Neufestsetzung oder der Änderungen und der hierfür maßgeblichen Gründe an den Versicherungsnehmer folgt.“Genügt die Mitteilung der maßgeblichen Gründe den Anforderungen nicht, wird die Erhöhung nicht wirksam (BGH, Urteile vom 16.12.2020 – IV ZR 294/19 und IV ZR 314/19). Was die Begründung enthalten muss und was ausdrücklich nicht, steht unter PKV-Beitragserhöhung: die Begründungspflicht.
Für den Weg ist außerdem die Zuständigkeit entscheidend: Nach § 2 Abs. 4 lit. b VomVO findet vor dem Versicherungsombudsmann e. V. kein Verfahren statt „bei Beschwerden, die Ansprüche aus einem Kranken- oder Pflegeversicherungsvertrag zum Gegenstand haben“. Zuständig ist dort der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung. Sein Verfahren richtet sich nach einem eigenen Statut; die hier dargestellten Vorschriften der VomVO gelten dort nicht.
Hier hängt der Streit fast immer an einer medizinischen Beurteilung — also an genau dem, was ein schriftliches Verfahren nicht klären kann. Rechtlich ist zunächst zu unterscheiden, ob der Versicherer noch nicht anerkannt oder eine bereits laufende Leistung wieder eingestellt hat. Für den zweiten Fall setzt das Gesetz enge Voraussetzungen.
§ 174 VVG: „(1) Stellt der Versicherer fest, dass die Voraussetzungen der Leistungspflicht entfallen sind, wird er nur leistungsfrei, wenn er dem Versicherungsnehmer diese Veränderung in Textform dargelegt hat. (2) Der Versicherer wird frühestens mit dem Ablauf des dritten Monats nach Zugang der Erklärung nach Absatz 1 beim Versicherungsnehmer leistungsfrei.“Der oft genannte Grad von 50 Prozent steht dabei nicht im Gesetz: § 172 Abs. 2 VVG spricht nur davon, den zuletzt ausgeübten Beruf „ganz oder teilweise“ nicht mehr ausüben zu können. Der Schwellenwert ergibt sich aus den Versicherungsbedingungen. Anerkenntnis, Befristung und Nachprüfung sind unter Wenn die Berufsunfähigkeitsversicherung nicht zahlt dargestellt.
Wird die Leistung nicht wegen des Schadens, sondern wegen des Verhaltens verweigert, verschiebt sich die Prüfung vollständig. Maßgeblich ist dann nicht, ob der Versicherungsfall eingetreten ist, sondern ob eine Obliegenheit verletzt wurde, mit welchem Verschulden und ob das für die Leistungspflicht überhaupt ursächlich war.
§ 28 Abs. 3 VVG: „Abweichend von Absatz 2 ist der Versicherer zur Leistung verpflichtet, soweit die Verletzung der Obliegenheit weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles noch für die Feststellung oder den Umfang der Leistungspflicht des Versicherers ursächlich ist. Satz 1 gilt nicht, wenn der Versicherungsnehmer die Obliegenheit arglistig verletzt hat.“Hinzu kommen strenge Anforderungen an den Versicherer selbst: Leistungsfreiheit wegen einer Auskunfts- oder Aufklärungsobliegenheit nach Eintritt des Versicherungsfalls setzt nach § 28 Abs. 4 VVG eine gesonderte Belehrung in Textform voraus, und die Rechte wegen vorvertraglicher Anzeigepflichtverletzung müssen nach § 21 Abs. 1 VVG binnen eines Monats ab Kenntnis geltend gemacht werden. Einzelheiten stehen unter Obliegenheitsverletzung: was der Versicherer beweisen muss.
Redaktion: Fuchsbau Software. Die anwaltliche Prüfung übernimmt die genannte Kanzlei.