Die Berufsunfähigkeitsversicherung zahlt nicht: Anerkenntnis, Befristung und Nachprüfung

Nach einem Leistungsantrag muss der Versicherer bei Fälligkeit in Textform erklären, ob er seine Leistungspflicht anerkennt — das ordnet § 173 Abs. 1 VVG an. Wird die Leistung abgelehnt, eingestellt oder nur befristet zugesagt, hängt die weitere Prüfung davon ab, welcher dieser drei Vorgänge vorliegt: Sie folgen unterschiedlichen Regeln und verteilen die Beweislast unterschiedlich. Der oft genannte Grad von 50 Prozent steht dabei nicht im Gesetz, sondern in den Versicherungsbedingungen. Welcher Weg gegen eine solche Entscheidung in Betracht kommt, ordnet der Wegweiser in fünf Fragen ein.

Muss die Berufsunfähigkeit mindestens 50 Prozent betragen?

Am Anfang steht eine Klarstellung, die viele Ablehnungsschreiben unnötig unangreifbar wirken lässt.

§ 172 Abs. 2 VVG: „Berufsunfähig ist, wer seinen zuletzt ausgeübten Beruf, so wie er ohne gesundheitliche Beeinträchtigung ausgestaltet war, infolge Krankheit, Körperverletzung oder mehr als altersentsprechendem Kräfteverfall ganz oder teilweise voraussichtlich auf Dauer nicht mehr ausüben kann.“

Der viel zitierte Grad von 50 Prozent steht nicht im Gesetz. Die Vorschrift sagt nur „ganz oder teilweise“. Der Schwellenwert ist eine Bedingungsvoraussetzung — er stammt aus den Versicherungsbedingungen des jeweiligen Vertrags und kann dort anders ausgestaltet sein.

Damit verschiebt sich der Ausgangspunkt jeder Prüfung: Nicht das Gesetz, sondern die vereinbarten Bedingungen legen fest, ab welchem Grad der Beeinträchtigung eine Leistungspflicht ausgelöst wird. Ein Ablehnungsschreiben, das auf „die gesetzlichen 50 Prozent“ verweist, benennt seine Grundlage deshalb ungenau.

Maßgeblich ist außerdem der Beruf, so wie er ohne die gesundheitliche Beeinträchtigung ausgestaltet war — also die konkrete Tätigkeit mit ihren tatsächlichen Anforderungen, nicht ein Berufsbild. Zusätzlich erlaubt § 172 Abs. 3 VVG die Vereinbarung der abstrakten Verweisung. Ob und in welchem Umfang sie vereinbart ist, ergibt sich wiederum allein aus den Bedingungen.

Die Pflicht des Versicherers, sich zu erklären

Der Versicherer darf einen Leistungsantrag nicht offenlassen. Das Gesetz verlangt eine Erklärung in Textform und begrenzt zugleich, wie oft sie befristet werden darf.

§ 173 VVG: „(1) Der Versicherer hat nach einem Leistungsantrag bei Fälligkeit in Textform zu erklären, ob er seine Leistungspflicht anerkennt. (2) Das Anerkenntnis darf nur einmal zeitlich begrenzt werden. Es ist bis zum Ablauf der Frist bindend.“

Liegen die Leistungsvoraussetzungen vor, besteht ein Anspruch auf ein Anerkenntnis (BGH, Urteil vom 19.11.1997 – IV ZR 6/97, BGHZ 137, 178). Die Entscheidung des Versicherers muss dabei nachvollziehbar sein: Nach der Grundsatzentscheidung BGH, Urteil vom 17.02.1993 – IV ZR 206/91 (BGHZ 121, 284) darf der Versicherer wegen der existenziellen Bedeutung dieser Versicherung seine überlegene Sach- und Rechtskenntnis nicht zum Nachteil des Versicherungsnehmers ausnutzen — dieser muss sein Prozessrisiko einschätzen können. Für die Leistungseinstellung hat der Bundesgerichtshof dieselbe Linie mit Urteil vom 02.11.2005 – IV ZR 15/05 fortgeführt.

Ergänzend ordnet § 176 VVG an, dass die §§ 150 bis 170 VVG auf die Berufsunfähigkeitsversicherung entsprechend anzuwenden sind, soweit die Besonderheiten dieser Versicherung nicht entgegenstehen. Über diese Verweisung gelangen unter anderem die Vorschriften der Lebensversicherung in die Prüfung.

Ob eine Zahlung ein Anerkenntnis im Sinne des § 173 VVG darstellt oder ohne Anerkennung einer Rechtspflicht erfolgt, richtet sich nach dem Inhalt der Erklärung des Versicherers. Die Bezeichnung als Kulanz allein entscheidet das nicht — maßgeblich ist, was das Schreiben nach seinem Wortlaut aussagt.

Wann darf der Versicherer sein Anerkenntnis befristen?

Das befristete Anerkenntnis ist der Punkt, an dem sich die Beweislast für die Zukunft entscheidet — und deshalb der wirtschaftlich wichtigste Teil des Schreibens.

Nach BGH, Urteil vom 09.10.2019 – IV ZR 235/18 setzt eine wirksame Befristung zweierlei voraus: einen sachlichen Grund und eine Begründung der Befristung gegenüber dem Versicherungsnehmer. Fehlt eines von beidem, kann sich der Versicherer auf die Befristung nicht berufen. Das Anerkenntnis gilt dann als unbefristet; lösen kann sich der Versicherer nur noch über das Nachprüfungsverfahren.

Der Hintergrund ist die Beweislast: Nach Ablauf einer wirksamen Befristung trägt der Versicherungsnehmer die Beweislast nach den Grundsätzen der Erstprüfung. Beim unbefristeten Anerkenntnis trägt sie im Nachprüfungsverfahren der Versicherer. Zwischen beiden Konstellationen liegt damit ein erheblicher Unterschied.

Eine rückwirkende Befristung für einen bereits abgeschlossenen Zeitraum ist unzulässig; auch dann ist die Berufung auf die Befristung ausgeschlossen (BGH, Urteil vom 23.02.2022 – IV ZR 101/20).

Wie kann sich der Versicherer von einem Anerkenntnis lösen?

Ein einmal abgegebenes unbefristetes Anerkenntnis wirkt fort. Der Weg zurück ist gesetzlich geregelt und an eine Form und an eine Frist gebunden.

§ 174 VVG: „(1) Stellt der Versicherer fest, dass die Voraussetzungen der Leistungspflicht entfallen sind, wird er nur leistungsfrei, wenn er dem Versicherungsnehmer diese Veränderung in Textform dargelegt hat. (2) Der Versicherer wird frühestens mit dem Ablauf des dritten Monats nach Zugang der Erklärung nach Absatz 1 beim Versicherungsnehmer leistungsfrei.“

Zwei Punkte sind dabei leicht zu übersehen. Erstens die Beweislast: Nach einem unbefristeten Anerkenntnis muss der Versicherer darlegen und beweisen, dass die Voraussetzungen seiner Leistungspflicht nicht mehr gegeben sind (BGH, Urteil vom 24.02.2010 – IV ZR 119/09). Es genügt also nicht, den Zustand erneut zu bewerten — es bedarf einer Veränderung gegenüber dem anerkannten Zustand.

Zweitens die Form: Eine Erklärung nach § 174 Abs. 1 VVG kann auch in einem Prozessschriftsatz des Versicherers liegen (BGH, Urteil vom 13.03.2019 – IV ZR 124/18). Die Dreimonatsfrist läuft dann ab Zugang dieses Schriftsatzes.

Wenn die Ablehnung nicht an der Gesundheit hängt

Nicht jede Ablehnung betrifft den Gesundheitszustand. Wird die Leistung damit begründet, dass bei Antragstellung oder im Leistungsverfahren falsche oder unvollständige Angaben gemacht worden seien, verschiebt sich der Prüfungsweg vollständig: Es geht dann nicht um § 172 VVG, sondern um Rücktritt, Anfechtung oder Leistungsfreiheit wegen Obliegenheitsverletzung. Welche Fristen und welches Belehrungserfordernis dort gelten, ist unter Vorwurf falscher Angaben dargestellt.

Für die Wahl des Weges ist außerdem der Wert der Streitigkeit maßgeblich. Bei laufenden Renten summieren sich die Beträge schnell — und oberhalb bestimmter Wertstufen ändert ein Schlichtungsverfahren seinen Charakter oder findet gar nicht statt. Die Stufen und ihre Bindungswirkung sind unter Wertgrenzen und Bindungswirkung aufgeführt.

Ein Anspruch auf Leistung kommt in Betracht, wenn die Voraussetzungen der Bedingungen erfüllt sind und der Versicherer sich von einem bereits abgegebenen Anerkenntnis nicht wirksam gelöst hat. Welche der drei Konstellationen — Ablehnung, befristetes Anerkenntnis oder Nachprüfung — vorliegt, ergibt sich aus dem Wortlaut der Schreiben und aus deren Zugangsdaten. Die Beurteilung solcher Unterlagen ist Aufgabe einer im Versicherungsrecht tätigen Rechtsanwaltskanzlei aus Ihrer Region.

Redaktion: Fuchsbau Software. Die anwaltliche Prüfung übernimmt die genannte Kanzlei.